Tous les formulaires

Assurance collective - Prestations (réclamations)
Frais médicaux
Québec	Hors-Québec
Demande de prestations d'assurance-maladie - 19132 Formulaire pour soumettre une demande de remboursement pour des médicaments, services reçus d'un professionnel de la santé, frais paramédicaux ou soins visuels. Il est important que la demande n'excède pas un an après la date à laquelle les frais ont été engagés. Aide-mémoire prestation assurance maladie – 10075F Document comprenant des informations importantes sur le traitement des demandes de prestations d'assurance accident-maladie.	Demande de prestations d'assurance-maladie - 19132 Formulaire pour soumettre une demande de remboursement pour des médicaments, services reçus d'un professionnel de la santé, frais paramédicaux ou soins visuels. Il est important que la demande n'excède pas un an après la date à laquelle les frais ont été engagés. Aide-mémoire prestation assurance maladie – 10075F Document comprenant des informations importantes sur le traitement des demandes de prestations d'assurance accident-maladie.
Frais dentaires
Québec	Hors-Québec
Demande de prestations pour soins dentaires – 19110 Formulaire pour soumettre une demande de remboursement pour des soins dentaires.	Demande de prestations pour soins dentaires – 1911001 Formulaire pour soumettre une demande de remboursement pour des soins dentaires.
Assurance Voyage
Québec	Hors-Québec
Demande de remboursement des soins et services hospitaliers et médicaux pour les résidents du Québec seulement – 15638 Formulaire pour accélérer le remboursement, à l'assuré ou aux fournisseurs de services et de soins, de frais engagés à l'extérieur du Québec. Permet également d'autoriser l'assureur à effectuer les démarches de remboursement auprès de la RAMQ. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives. Demande de prestations – Déclaration médicale (Assurance voyage) – 15541 Veuillez ne pas faire remplir ce formulaire, à moins d'un avis contraire de l'assureur.	Demande de prestations (Assurance voyage) - 08022F Formulaire devant accompagner toute demande de remboursement de frais de soins de santé engagés à l'extérieur de votre province de résidence et joint avec le mandat de votre province de résidence. Demande de prestations – Déclaration médicale (Assurance voyage) – 15541 Veuillez ne pas faire remplir ce formulaire, à moins d'un avis contraire de l'assureur. Demande de remboursement pour les soins de santé - 02027E Demande de remboursement pour les soins de santé - Alberta (en anglais) Demande de remboursement pour les soins de santé - 02025E Demande de remboursement pour les soins de santé - Colombie-Britannique (en anglais) Demande de remboursement pour les soins de santé - 02028E Demande de remboursement pour les soins de santé - Île-du-Prince-Edouard (en anglais) Remboursement pour des soins de santé - 01228F Entente Nouveau Brunswick Demande de remboursement pour les soins de santé - 02029E Demande de remboursement pour les soins de santé - Nouvelle-Écosse (en anglais) Remboursement pour des soins de santé - 15902 Autorisation et libération - Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario Demande de remboursement pour les soins de santé - 02026E Demande de remboursement pour les soins de santé - Saskatchewan (en anglais) Remboursement pour les soins de santé - 0001 Demande de remboursement pour les soins de santé - Terre-Neuve-et-Labrador (en anglais)
Invalidité
Québec	Hors-Québec
Demande de prestations d'assurance invalidité – 98124F Formulaire pour soumettre une demande de prestations d'assurance invalidité de courte ou de longue durée. Confirmer l'admissibilité à l'assurance en remplissant et en signant la déclaration de l'employeur et faire remplir et signer le formulaire par l'assuré. Déclaration du médecin traitant – Demande initiale – 02025 Formulaire devant être rempli par le médecin traitant s'il s'agit d'une première visite médicale pour une demande de prestations d'invalidité de courte ou de longue durée. Pour toute évaluation subséquente de l'invalidité, veuillez utiliser le formulaire 02026. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'assuré. Déclaration du médecin traitant – Rapport supplémentaire – 02026 Formulaire devant être rempli par le médecin traitant afin de déterminer l'évolution de l'invalidité. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'assuré. Demande de prestations – Assurance soins à domicile – 98130F Formulaire pour soumettre une demande de prestations pour soins à domicile, si votre contrat prévoit cette garantie. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives et aussi être remplie par le médecin ayant recommandé la période de convalescence. Avis de retour au travail – 00159F Formulaire que l'employeur doit remplir et nous retourner le jour même où l'employé reprend le travail après avoir touché des prestations d'invalidité.	Demande de prestations d'assurance invalidité – 98124F01 Formulaire pour soumettre une demande de prestations d'assurance invalidité de courte ou de longue durée. Confirmer l'admissibilité à l'assurance en remplissant et en signant la déclaration de l'employeur et faire remplir et signer le formulaire par l'assuré. Déclaration du médecin traitant – Demande initiale – 0202501 Formulaire devant être rempli par le médecin traitant s'il s'agit d'une première visite médicale pour une demande de prestations d'invalidité de courte ou de longue durée. Pour toute évaluation subséquente de l'invalidité, veuillez utiliser le formulaire 0202601. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'assuré. Déclaration du médecin traitant – Rapport supplémentaire – 0202601 Formulaire devant être rempli par le médecin traitant afin de déterminer l'évolution de l'invalidité. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'assuré. Demande de prestations – Assurance soins à domicile – 98130F Formulaire pour soumettre une demande de prestations pour soins à domicile, si votre contrat prévoit cette garantie. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives et aussi être remplie par le médecin ayant recommandé la période de convalescence. Avis de retour au travail – 00159F01 Formulaire que l'employeur doit remplir et nous retourner le jour même où l'employé reprend le travail après avoir touché des prestations d'invalidité.
Médicaments exigeant une autorisation préalable
Québec	Hors-Québec
Médicaments exigeant une autorisation préalable	Médicaments exigeant une autorisation préalable
Perte accidentelle de membres ou de la vue
Québec	Hors-Québec
Demande de prestations – Perte accidentelle de membres ou de la vue / Fractures – 02809 Pour la perte accidentelle d'un membre ou de la vue, pour une fracture ou pour la perte d'usage si elle est couverte par la garantie. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives.	Demande de prestations – Perte accidentelle de membres ou de la vue / Fractures – 0280901 Pour la perte accidentelle d'un membre ou de la vue, pour une fracture ou pour la perte d'usage si elle est couverte par la garantie. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives.
Décès de l'adhérent ou d'une personne à charge
Québec	Hors-Québec
Demande de prestations – Décès – 02227 Lors du décès d'un assuré ou d'une de ses personnes à charge. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives. Déclaration du statut du conjoint de fait décédé – 01311F Lors du décès d'un conjoint de fait, ce formulaire doit être annexé au formulaire « Demande de prestations – Décès ».	Demande de prestations – Décès – 0222701 Lors du décès d'un assuré ou d'une de ses personnes à charge. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives. Déclaration du statut du conjoint de fait décédé – 01311F01 Lors du décès d'un conjoint de fait, ce formulaire doit être annexé au formulaire « Demande de prestations – Décès ».
Autres
Québec	Hors-Québec
Nos services en ligne – Pour les adhérents – 03239F04 Dépliant expliquant les étapes d'inscription au site de l'adhérent et l'historique des prestations. Adhésion au service de dépôt direct et d'avis électronique – 07019F Formulaire devant être rempli par les adhérents qui désirent bénéficier du mode de paiement par dépôt direct. Ce service permet de recevoir un avis par courriel lorsque la demande de prestations de soins de santé ou de soins dentaires a été traitée. Confirmation de la déficience fonctionnelle d'un enfant à charge - 09296F Formulaire devant être rempli par l'assuré et le médecin traitant dans le cas d'un enfant atteint d'une déficience fonctionnelle. Déclaration d'enfants à charge de 18 à 25 ans ou de 21 à 25 ans inclus (selon les clauses du contrat) – 19131 Formulaire permettant de confirmer un statut d'étudiant à temps complet et qui doit être rempli à toutes les sessions d'étude. Lorsqu'un assuré désire que son enfant à charge, étudiant à temps complet et âgé, selon votre contrat, de 18 à 25 ans inclusivement ou de 21 à 25 ans inclusivement, soit inscrit au service de carte de paiement des médicaments.	Nos services en ligne – Pour les adhérents – 03239F04 Dépliant expliquant les étapes d'inscription au site de l'adhérent et l'historique des prestations. Adhésion au service de dépôt direct et d'avis électronique – 07019F Formulaire devant être rempli par les adhérents qui désirent bénéficier du mode de paiement par dépôt direct. Ce service permet de recevoir un avis par courriel lorsque la demande de prestations de soins de santé ou de soins dentaires a été traitée. Confirmation de la déficience fonctionnelle d'un enfant à charge - 09296F Formulaire devant être rempli par l'assuré et le médecin traitant dans le cas d'un enfant atteint d'une déficience fonctionnelle. Déclaration d'enfants à charge de 18 à 25 ans ou de 21 à 25 ans inclus (selon les clauses du contrat) – 19131 Formulaire permettant de confirmer un statut d'étudiant à temps complet et qui doit être rempli à toutes les sessions d'étude. Lorsqu'un assuré désire que son enfant à charge, étudiant à temps complet et âgé, selon votre contrat, de 18 à 25 ans inclusivement ou de 21 à 25 ans inclusivement, soit inscrit au service de carte de paiement des médicaments.

Assurance collective - Administration
Québec	Hors-Québec
Rapport d'assurabilité – 20009 Formulaire devant être rempli selon les dispositions prévues à votre contrat, sauf pour les soins dentaires (doit être imprimé en recto-verso). Il est important que l'assuré envoie l'original et en conserve une copie. Demande de désignation ou changement de bénéficiaire(s) ou de fiduciaire – 20007 Formulaire à remplir lorsqu'un assuré désire modifier la désignation de bénéficiaire(s) ou de fiduciaire. Il est important que l'assuré envoie l'original et conserve une copie. Rapport d'assurabilité - Soins dentaires 20021 Formulaire devant être rempli selon les dispositions prévues à votre contrat (doit être imprimé en recto-verso sur papier format légal 8½ x 14). Il est important que l'assuré envoie l'original et en conserve une copie. Déclaration des personnes à charge – 00291F Si vous avez souscrit à la gestion des personnes à charge, utilisé pour inscrire une personne à charge ou modifié les coordonnées des personnes à charge déjà inscrites. Demande de modifications par l'adhérent – 04035F Formulaire à remplir lorsqu'un assuré désire modifier ou annuler ses protections, ajouter des garanties facultatives ou pour signaler une exemption, une fin d'exemption ou l'ajout de personne(s) à charge admissibles. Doit être imprimé en recto-verso sur papier format légal 8½ x 14 Demande de modifications par l'employeur – 9096 Pour nous aviser de plusieurs changements de salaire, de retours au travail, de fins d'emploi ou d'invalidités, etc. ou pour signaler tout changement d'adresse de facturation, d'envoi de chèques, de correspondance ou d'administrateur de régime. Demande d'exemption ou de participation (à la suite d'une fin d'exemption) – 02757 Formulaire à remplir lorsqu'un assuré est déjà couvert par des garanties comparables en vertu d'un autre régime d'assurance collective ou lorsqu'il demande à participer à nouveau au régime après en avoir été exempté. La désignation de bénéficiaires – 08137F Dépliant conçu à l'intention des adhérents en vue de leur fournir de l'information générale sur la désignation de bénéficiaires ou la modification d'une telle désignation. Avis de modifications – 20017 Pour nous aviser de plusieurs changements de salaire, de départs ou retours au travail ou lorsqu'un assuré devient invalide. Rapport d'assurabilité - Maladies redoutées 98140F Formulaire devant être rempli selon les dispositions prévues à votre contrat lorsque la garantie Maladies redoutées est demandée. Il est important que l'assuré envoie l'original et en conserve une copie. La visite d'un infirmier ou d'une infirmière : comment vous y préparer? 07072F Dépliant conçu à l'intention des adhérents dont la demande d'assurance pourrait nécessiter de l'information additionnelle. Questionnaire sur l'usage du tabac 02754 Lorsque votre contrat prévoit une tarification pour les non-fumeurs, pour certaines garanties, et que l'assuré, ou son conjoint s'il y a lieu, désire s'en prévaloir. Réquisition de formulaires 9154 À utiliser pour commander des formulaires supplémentaires. Demande d'adhésion au débit préautorisé d'entreprise - Accord du payeur 09240F Formulaire à remplir lorsque vous désirez nous autoriser à prélever chaque mois sur votre compte bancaire le montant requis pour régler les primes relatives à votre régime d'assurance collective. Un spécimen de chèque portant la mention « ANNULÉ » devra nous être transmis. Demande d'adhésion – 9146 Formulaire à remplir lors d'une nouvelle demande ou d'une remise en vigueur des protections d'assurance collective d'un adhérent. Doit être imprimé en recto-verso sur papier format légal 8½ x 14	Rapport d'assurabilité – 20009 Formulaire devant être rempli selon les dispositions prévues à votre contrat, sauf pour les soins dentaires (doit être imprimé en recto-verso). Il est important que l'assuré envoie l'original et en conserve une copie. Demande de désignation ou changement de bénéficiaire(s) ou de fiduciaire – 20007 Formulaire à remplir lorsqu'un assuré désire modifier la désignation de bénéficiaire(s) ou de fiduciaire. Il est important que l'assuré envoie l'original et conserve une copie. Déclaration des personnes à charge – 00291F Si vous avez souscrit à la gestion des personnes à charge, utilisé pour inscrire une personne à charge ou modifié les coordonnées des personnes à charge déjà inscrites. Demande de modifications par l'adhérent – 04035F Formulaire à remplir lorsqu'un assuré désire modifier ou annuler ses protections, ajouter des garanties facultatives ou pour signaler une exemption, une fin d'exemption ou l'ajout de personne(s) à charge admissibles. Doit être imprimé en recto-verso sur papier format légal 8½ x 14 Demande de modifications par l'employeur – 9096 Pour nous aviser de plusieurs changements de salaire, de retours au travail, de fins d'emploi ou d'invalidités, etc. ou pour signaler tout changement d'adresse de facturation, d'envoi de chèques, de correspondance ou d'administrateur de régime. La désignation de bénéficiaires – 08137F Dépliant conçu à l'intention des adhérents en vue de leur fournir de l'information générale sur la désignation de bénéficiaires ou la modification d'une telle désignation. La visite d'un infirmier ou d'une infirmière : comment vous y préparer? – 07072F Dépliant conçu à l'intention des adhérents dont la demande d'assurance pourrait nécessiter de l'information additionnelle. Questionnaire sur l'usage du tabac – 02754 Lorsque votre contrat prévoit une tarification pour les non-fumeurs, pour certaines garanties, et que l'assuré, ou son conjoint s'il y a lieu, désire s'en prévaloir. Réquisition de formulaires 9154 À utiliser pour commander des formulaires supplémentaires. Demande d'adhésion au débit préautorisé d'entreprise - Accord du payeur 09240F Formulaire à remplir lorsque vous désirez nous autoriser à prélever chaque mois sur votre compte bancaire le montant requis pour régler les primes relatives à votre régime d'assurance collective. Un spécimen de chèque portant la mention « ANNULÉ » devra nous être transmis. Rapport d'assurabilité – Maladies redoutées – 98140F Formulaire devant être rempli selon les dispositions prévues à votre contrat lorsque la garantie Maladies redoutées est demandée. Il est important que l'assuré envoie l'original et en conserve une copie. Rapport d'assurabilité – Soins dentaires – 20021 Formulaire devant être rempli selon les dispositions prévues à votre contrat (doit être imprimé en recto-verso sur papier format légal 8½ x 14). Il est important que l'assuré envoie l'original et en conserve une copie. Demande d'adhésion – 9146 Formulaire à remplir lors d'une nouvelle demande ou d'une remise en vigueur des protections d'assurance collective d'un adhérent. Doit être imprimé en recto-verso sur papier format légal 8½ x 14

Assurance accident Accirance
Québec	Hors-Québec
Assurance accident Accirance	Assurance accident Accirance

Assurance voyage
Québec	Hors-Québec
Demande de prestation assurance annulation - 15640 Annuler votre voyage Demande de remboursement des soins et services hospitaliers et médicaux pour les résidents du Québec seulement – 15638 Formulaire pour accélérer le remboursement, à l'assuré ou aux fournisseurs de services et de soins, de frais engagés à l'extérieur du Québec. Permet également d'autoriser l'assureur à effectuer les démarches de remboursement auprès de la RAMQ. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives. Demande de prestations assurance Bagages - 15689 Obtenir un dédommagement pour vos bagages Demande de prestations – Déclaration médicale (Assurance voyage) – 15541 Veuillez ne pas faire remplir ce formulaire, à moins d'un avis contraire de l'assureur.	Demande de prestation assurance annulation - 15640 Annuler votre voyage Demande de prestation assurance Bagages - 15689 Obtenir un dédommagement pour vos bagages Demande de prestations (Assurance voyage) - 08022F Formulaire devant accompagner toute demande de remboursement de frais de soins de santé engagés à l'extérieur de votre province de résidence et joint avec le mandat de votre province de résidence. Demande de remboursement pour les soins de santé - 02026E Demande de remboursement pour les soins de santé - Saskatchewan (en anglais) Demande de remboursement pour les soins de santé - 02027E Demande de remboursement pour les soins de santé - Alberta Demande de remboursement pour les soins de santé - 02025E Demande de remboursement pour les soins de santé - Colombie-Britannique (en anglais) Remboursement pour les soins de santé - 0001 Demande de remboursement pour les soins de santé - Terre-Neuve et Labrador (en anglais) Demande de remboursement pour les soins de santé - 02028E Demande de remboursement pour les soins de santé - Île-du-Prince-Edouard (en anglais) Demande de remboursement pour les soins de santé - 02029E Demande de remboursement pour les soins de santé - Nouvelle-Écosse (en anglais) Remboursement pour des soins de santé - 01228F Entente Nouveau Brunswick Remboursement pour des soins de santé - 15902 Autorisation et libération - Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario Demande de prestations – Déclaration médicale (Assurance voyage) – 15541 Veuillez ne pas faire remplir ce formulaire, à moins d'un avis contraire de l'assureur.

Changement d'adresse
Québec	Hors-Québec
Changement d'adresse	Changement d'adresse

Assurance vie, santé et invalidité
Québec	Hors-Québec
Accord de débit préautorisé (DPA) ou autorisation du payeur Formulaire à remplir lorsque vous désirez nous autoriser à prélever à votre compte bancaire le montant requis pour régler les primes de votre contrat. Autorisation à la collecte et à la communication de renseignements personnels (invalidité) - 98185F Autorisation à la collecte et à la communication de renseignements personnels (décès) - 98185F01 Autorisation à la divulgation de renseignements (CSST) - 05172F Autorisation de divulgation de renseignements (RPC) Autorisation de divulgation de renseignements (RRQ) Déclaration complémentaire de la personne invalide Déclaration du réclamant - Décès Formulaire à remplir lorsque vous désirez nous aviser d'un décès. Celui-ci doit nous être retourné avec le certificat de décès. Déclaration du statut professionnel Invalidité - 10255F Déclaration du statut professionnel Perte d'emploi - 10256F Déclaration relative aux frais d'affaires Déclaration supplémentaire relative à une invalidité Demande de modification mineure Formulaire à remplir lorsque vous désirez modifier la désignation de preneurs ou de bénéficiaires. Demande de prestation pour maladies graves ou redoutées - Rapport du médecin traitant Demande de prestation relative à une invalidité Demande de prestations - assurances individuelles - Perte accidentelle de membre ou de la vue - Fracture Demande de prestations à la suite d'un accident_Vision Demande de prestations d'assurance invalidité - Déclaration de la personne invalide Demande de prestations d'assurance invalidité - Déclaration de l'employeur ou de la personne à son compte Demandes de prestations pour maladies graves ou redoutées - Déclaration de l'assuré Demande de prestations pour perte d'emploi Demande de résiliation, d'avance, de retrait partiel ou de rachat de participation Engagement à rembourser des prestations d'invalidité payées en trop par l'assureur - 07147F Maladies à caractère physique - Demande initiale Maladies à caractère physique - Rapport supplémentaire Rapport médical suite à une hospitalisation Rente soins de longue durée - Vie autonome - Protection perte d'autonomie Accord de débit pré autorisé (DPA) ou autorisation de paiement par carte de crédit - 09311F Autorisation de divulgation de renseignements médicaux au médecin traitant - 00103F06 Déclaration de bonne santé - 00105F02 Demande de modification mineure – 09614 Demande de résiliation ou de retrait partiel - 00101F13 Modifications au fonds d'épargne d'un contrat VIsion - 06252F Question d'assurabilité no.2 sur les maladies préexistantes - 07043F	Accord de débit préautorisé (DPA) ou autorisation du payeur Formulaire à remplir lorsque vous désirez nous autoriser à prélever à votre compte bancaire le montant requis pour régler les primes de votre contrat. Autorisation à la collecte et à la communication de renseignements personnels (invalidité) - 98185F02 Autorisation à la collecte et à la communication de renseignements personnels (décès) - 98185F03 Autorisation à la divulgation de renseignements (CSST) - 05172F Autorisation de divulgation de renseignements (RPC) Autorisation de divulgation de renseignements (RRQ) Déclaration complémentaire de la personne invalide Déclaration du réclamant – Décès Déclaration du statut professionnel Invalidité - 10255F Déclaration du statut professionnel Perte d'emploi - 10256F Déclaration relative aux frais d'affaires Déclaration supplémentaire relative à une invalidité Demande de modification mineure Formulaire à remplir lorsque vous désirez modifier la désignation de preneurs ou de bénéficiaires. Demande de prestations pour maladie graves ou redoutées – Rapport du médecin traitant Demande de prestation relative à une invalidité Demande de prestations – assurances individuelles – Perte accidentelle de membres ou de la vue – fracture Demande de prestations à la suite d'un accident_Vision Demande de prestations d'assurance invalidité - Déclaration de la personne invalide Demande de prestations d'assurance invalidité - Déclaration de l'employeur ou de la personne à son compte Demandes de prestations pour maladies graves ou redoutées – Déclaration de l'assuré Demande de prestations pour perte d'emploi Demande de résiliation, d'avance, de retrait partiel ou de rachat de participation Engagement à rembourser des prestations d'invalidité payées en trop par l'assureur - 07147F01 Maladies à caractère physique - Demande initiale Maladies à caractère physique - Rapport supplémentaire Rapport médical suite à une hospitalisation Rente soins de longue durée – Vie autonome – Protection perte d'autonomie Accord de débit pré autorisé (DPA) ou autorisation de paiement par carte de crédit - 09311F Autorisation de divulgation de renseignements médicaux au médecin traitant - 00103F06 Déclaration de bonne santé - 00105F02 Demande de modification mineure – 09614 Demande de résiliation ou de retrait partiel - 00101F13 Modifications au fonds d'épargne d'un contrat VIsion - 06252F Question d'assurabilité no.2 sur les maladies préexistantes - 07043F

Rentes individuelles et collectives
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Adhésion dépôt direct - 99181F	Adhésion dépôt direct - 99181F

Fonds de Placement Garanti
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Adhésion dépôt direct - 99181F	Adhésion dépôt direct - 99181F

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