Accident / invalidité

Instructions

  1. Remplir et signer le formulaire
  2. Rassembler les pièces justificatives originales
  3. Envoyer le tout à l’adresse indiquée sur le formulaire

Important

  • Vous devez conserver une copie de toute correspondance pour une période d'au moins 12 mois, sans exception.
  • Aucun document original ne vous sera retourné.

Formulaires


Demande de prestations d'assurance invalidité ou d'exonération des primes - Déclaration de l'employé – Adhérent – 06329F (PDF, 1,1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour soumettre une demande de prestations d'assurance invalidité ou pour demander une exonération de primes si l'adhérent reçoit déjà des prestations d'invalidité de longue durée en provenance d'une autre source.

Important :

Cette demande doit être accompagnée de la déclaration de l'employeur 08317F (PDF, 1,2 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. et de la déclaration du médecin traitant – Demande initiale – Adhérent – 02025 (PDF, 1,1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.. Il est essentiel de fournir une réponse appropriée à toutes les questions.

Demande de prestations d'assurance invalidité ou d'exonération des primes - Déclaration de l'employé – Adhérent – 06329F01 (PDF, 1,1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour soumettre une demande de prestations d'assurance invalidité ou pour demander une exonération de primes si l'adhérent reçoit déjà des prestations d'invalidité de longue durée en provenance d'une autre source.

Important :

Cette demande doit être accompagnée de la déclaration de l'employeur 08317F01 (PDF, 1,2 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. et de la déclaration initiale du médecin traitant 12900F01 (PDF, 1,3 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.. Il est essentiel de fournir une réponse appropriée à toutes les questions.


Demande de prestations d'assurance invalidité ou d'exonération des primes - Déclaration de l'employeur – Administrateur - 08317F (PDF, 1,2 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À faire remplir par l'employeur lors d'une demande de prestations d'assurance invalidité de courte ou de longue durée, ou une demande d'exonération de primes.

Important :

Cette déclaration doit être accompagnée de la déclaration de l'employé 06329F (PDF, 1,1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. et de la déclaration du médecin traitant – Demande initiale – Adhérent – 02025 (PDF, 1,1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.. Il est essentiel de fournir une réponse appropriée à toutes les questions.

Demande de prestations d'assurance invalidité ou d'exonération des primes - Déclaration de l'employeur – Administrateur - 08317F01 (PDF, 1,2 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À faire remplir par l'employeur lors d'une demande de prestations d'assurance invalidité de courte ou de longue durée, ou une demande d'exonération de primes.

Important :

Cette déclaration doit être accompagnée de la déclaration de l'employé 06329F01 (PDF, 1.1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. et de la déclaration initiale du médecin traitant 12900F01 (PDF, 1,3 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.. Il est essentiel de fournir une réponse appropriée à toutes les questions.


Déclaration du médecin traitant – Demande initiale – Adhérent – 02025 (PDF, 1,1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À faire remplir par le médecin traitant lors d'une première visite médicale pour une demande de prestations d'invalidité de courte ou de longue durée.

Important :

Ce formulaire inclut 2 sections. Assurez-vous que le médecin remplisse uniquement la section qui correspond à votre cas. Pour toute évaluation subséquente de l'invalidité, le médecin traitant doit plutôt remplir le formulaire 02026 (PDF, 856 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'adhérent.

Déclaration initiale du médecin traitant – Adhérent – 12900F01 (PDF, 1,3 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À faire remplir par le médecin traitant lors d'une première visite médicale pour une demande de prestations d'invalidité de courte ou de longue durée.

Important :

Ce formulaire inclut 2 sections. Assurez-vous que le médecin remplisse uniquement la section qui correspond à votre cas. Pour toute évaluation subséquente de l'invalidité, le médecin traitant doit plutôt remplir le formulaire 0202601 (PDF, 857 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'adhérent.


Déclaration du médecin traitant – Rapport supplémentaire – Adhérent – 02026 (PDF, 876 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À faire remplir par le médecin traitant lors de visite médicale subséquente pour une demande de prestation d'invalidité de courte ou de longue durée.

Important :

Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'adhérent.

Déclaration du médecin traitant – Rapport supplémentaire – Adhérent – 0202601 (PDF, 1,42 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À faire remplir par le médecin traitant lors de visite médicale subséquente pour une demande de prestation d'invalidité de courte ou de longue durée.

Important :

Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'adhérent.


Demande de prestations - Assurance soins à domicile – Adhérent – 98130F (PDF, 397 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour soumettre une demande de prestations pour des soins reçus à domicile si votre contrat prévoit cette garantie.

Important :

Le médecin ayant recommandé la période de convalescence et les professionnels de la santé consultés durant la convalescence doivent remplir une partie du formulaire. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'adhérent.


Avis de retour au travail – Administrateur – 00159F (PDF, 1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour nous informer du retour au travail d'un employé après une absence.

Important :

Ce document doit être rempli et nous être retourné dès que la date de retour est confirmée ou au plus tard le jour même où l'employé reprend le travail.

Avis de retour au travail – Administrateur – 00159F01 (PDF, 1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour nous informer du retour au travail d'un employé après une absence.

Important :

Ce document doit être rempli et nous être retourné dès que la date de retour est confirmée ou au plus tard le jour même où l'employé reprend le travail.


Demande de prestation pour une perte accidentelle de membres ou de la vue – 02809 (PDF, 703 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour soumettre une demande de prestation en raison d'une perte accidentelle d'un membre ou de la vue ou d’une perte de l’usage.

Important :

Une section de ce formulaire doit être remplie par le médecin traitant. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce document sont à la charge de l’assuré.

Cette demande doit être accompagnée de la déclaration de l’employeur 12123F (PDF, 185 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre..


Demande de prestation pour une maladie grave - déclaration de l'assuré – Adhérent - 170252 (PDF, 308 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour soumettre une demande de prestation pour une maladie grave ou redoutée, si votre contrat prévoit cette garantie.

Important :

Cette demande doit être accompagnée de la déclaration de l’employeur 12123F (PDF, 185 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. et de la déclaration du médecin traitant 17026 (PDF, 205 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre..


Demande de prestation pour une maladie grave- Déclaration du médecin traitant – 17026 (PDF, 205 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Document qui doit être rempli par le médecin traitant et l’assuré lors d'une demande d’une prestation pour une maladie grave ou redoutée.

Important :

Ce rapport doit être joint au formulaire 170252 (PDF, 325 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l’assuré.


Demande de prestation – Déclaration de l’employeur – Administrateur – 12123F (PDF, 185 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À faire remplir par l'employeur lors d'une demande de prestation pour une perte accidentelle de membres ou de la vue ou pour une maladie grave.

Important :

Cette déclaration doit être accompagnée de la Demande de prestation pour une perte accidentelle de membres ou de la vue 02809 (PDF, 703 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. ou de la Demande de prestation pour une maladie grave 170252 (PDF, 308 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre., selon le cas. Il est essentiel de fournir une réponse appropriée à toutes les questions.


Engagement à rembourser des prestations d'invalidité payées en trop par l’assureur – 02352F (PDF, 750 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À faire remplir par l’assuré en guise d’engagement à rembourser toute somme qui pourrait lui avoir été payée en trop par Desjardins Assurances à titre de prestations d’assurance invalidité à la suite de l’acceptation de sa demande par un ou plusieurs organismes gouvernementaux et sous réserve des dispositions du contrat d’assurance collective.

Engagement à rembourser des prestations d'invalidité payées en trop par l’assureur – 02352F01 (PDF, 749 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À faire remplir par l’assuré en guise d’engagement à rembourser toute somme qui pourrait lui avoir été payée en trop par Desjardins Assurances à titre de prestations d’assurance invalidité à la suite de l’acceptation de sa demande par un ou plusieurs organismes gouvernementaux et sous réserve des dispositions du contrat d’assurance collective.