Assurance accident

Instructions

  1. Remplir et signer le formulaire
  2. Rassembler les pièces justificatives originales
  3. Envoyer le tout à l’adresse indiquée sur le formulaire

Formulaires


Demande de prestations accident – Accirance – 15161F01 (PDF, 173 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour toute demande concernant :

  • Une fracture
  • Hospitalisation
  • Une invalidité (étudiants de 17 à 24 ans uniquement)
  • Autres

Important:

Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'assuré.


Réclamation à la suite d’un accident – 17003F (PDF, 451 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour toute demande concernant un fracture, une invalidité (étudiants), une mutilation ou la perte d’usage d’un membre, la perte de la vue, un décès ou autre

Important : Les frais pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'assuré.