Assurance santé

Instructions

  1. Remplir et signer le formulaire
  2. Rassembler les pièces justificatives originales
  3. Envoyer le tout à l’adresse indiquée sur le formulaire

Avant de nous acheminer l'un des formulaires ci-dessous, nous vous invitons à rejoindre notre Centre de contact client aux numéros ci-bas car d'autres documents pourraient être exigés.

MONTRÉAL
Téléphone : 1 888 558-5525 Ce lien lancera votre logiciel de téléphonie par défaut. ou 514 285-3000 Ce lien lancera votre logiciel de téléphonie par défaut.
Télécopieur : 1 866 557-7374

Formulaires - Assurance maladies graves


Demandes de prestations pour maladies graves ou redoutées - Déclaration de l'assuré – 17025 (PDF, 178 Ko) S'ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour soumettre une demande de prestations pour maladies grave ou redoutées, si votre contrat prévoit cette garantie.

Important:

La demande doit être accompagnée du formulaire 17026 qui doit être rempli par l'assuré et le médecin traitant.


Demande de prestation pour maladies graves ou redoutées - Rapport du médecin traitant – 17026 (PDF, 205 Ko) S'ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À remplir par le médecin traitant et l'assuré lors d'une demande de prestations pour maladies grave ou redoutées.

Important:

Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'assuré.


Déclaration d'assurabilité – 00105F02 (PDF, 75 Ko) S'ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Formulaire à remplir lorsque vous voulez déclarer qu'aucun changement n'est survenu dans les conditions d'assurabilité de la ou des personnes à assurer et que l'état de santé de celle(s)-ci ne s'est pas détérioré entre le moment de la signature de la proposition relative à ce contrat et la date de la présente déclaration.


Question d'assurabilité no.2 sur les maladies préexistantes – 07043F (PDF, 78 Ko) S'ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Tableau de référence pour aider à remplir la question d'assurabilité no.2 sur les maladies préexistantes.