Médicaments onéreux : les assureurs s'entendent sur une solution commune

Vendredi 28 septembre 2012

En 2010 au Canada, plus de 1900 adhérents à des régimes privés pleinement assurés ont réclamé plus de 25 000 $ pour leurs médicaments et, pour la deuxième année consécutive, le règlement annuel d'une demande a excédé 1 000 000 $1.

On imagine facilement l'impact financier que peuvent avoir de telles réclamations sur les régimes d'assurance collective, particulièrement sur ceux des petites et moyennes entreprises.

C'est pourquoi 24 compagnies d'assurance canadiennes représentant 100 % du marché ont conclu une entente pancanadienne de mise en commun des règlements récurrents de médicaments onéreux. Cette solution d'industrie prendra effet le 1er janvier 2013 et vise tous les régimes pleinement assurés d'assurance médicaments au pays.

Selon Nathalie Laporte, Vice-présidente, Développement et Commercialisation, Assurance pour les groupes et les entreprises chez DSF, cette entente arrive au bon moment pour bon nombre de preneurs de régimes pleinement assurés, tiraillés entre la protection financière de leur régime et la santé de leurs employés.

« Les réclamations de médicaments de 25 000 $ ou plus par année se multiplient et nous devions agir proactivement pour protéger la santé financière des régimes » mentionne-t-elle. « Cette entente pancanadienne nous permet d'établir un cadre de mise en commun à l'échelle de l'industrie et de protéger la pérennité des régimes d'assurance médicaments. »

Le nouveau cadre de mise en commun

Le cadre de mise en commun établi par l'entente pancanadienne comprend deux volets : un pool interne et un pool de l'industrie.

Chaque assureur doit d'abord créer un pool interne, aussi appelé Plan de protection pour les régimes d'assurance santé complémentaire (EP3), en guise de première étape de mise en place du cadre de mise en commun :

  • L'assureur place dans ce pool les règlements de médicaments onéreux de tous ses régimes d'assurance médicaments entièrement assurés.
  • Ce pool doit répondre aux normes minimales fixées par l'industrie et permettre à l'assureur d'offrir à ses clients différents types de mise en commun adaptés à leurs régimes.
  • L'assureur ne tient pas compte, dans l'établissement de la prime d'un régime, de ses règlements de médicaments onéreux mis en commun.
  • Tant qu'il satisfait aux exigences de l'entente, chaque assureur peut adapter et personnaliser tous les autres volets de ses ententes de mise en commun (p. ex. : liste de médicaments, le seuil de mise en commun, les frais de mise en commun, etc.).
  • Lors du renouvellement des régimes pleinement assurés, l'assureur remet au preneur un relevé confirmant l'admissibilité du régime au cadre de mise en commun, aussi appelé relevé EP3 interentreprises.

« Cette entente pancanadienne nous permet d'établir un cadre de mise en commun à l'échelle de l'industrie et de protéger la pérennité des régimes d'assurance médicaments. »

- Nathalie Laporte

Les assureurs participant à l'entente établissent également entre eux un pool d'industrie leur permettant de partager les risques associés aux règlements récurrents de médicaments onéreux. Une société sans but lucratif sera chargée de son administration.

Une solution à deux volets

Pool interne (EP3)

  • L'assureur met en commun les règlements pour des médicaments onéreux des régimes admissibles à l'entente.
  • Le seuil de mise en commun des règlements ne peut excéder 25 000 $ par année.
  • Un relevé EP3 confirmant l'admissibilité du régime à l'entente de mise en commun est transmis aux preneurs de régimes pleinement assurés lors du renouvellement de leur contrat.

Pool d'industrie

  • Le pool d'industrie partage les risques associés aux règlements de médicaments onéreux récurrents entre les assureurs participants.
  • Les opérations du pool n'ont pas d'incidence directe sur un régime en particulier.

Mentionnons que pour la province de Québec, le cadre de mise en commun établi par l'entente pancanadienne sera complémentaire à la protection offerte par la Société de compensation en assurance médicaments du Québec, qui demeure inchangée.

Une solution gagnante pour tous

Cette entente intervient à un moment critique pour l'industrie. D'une part, les preneurs de régimes cherchent à contrôler les coûts d'assurance santé tout en offrant une protection d'assurance intéressante et concurrentielle à leurs employés.

D'autre part, les adhérents aux régimes veulent bénéficier du meilleur traitement disponible en cas de maladie, même si celui-ci implique le recours à un médicament onéreux.

La solution mise de l'avant par l'industrie permet d'atteindre ces objectifs. L'entente de mise en commun protège les régimes des répercussions financières de leurs règlements de médicaments onéreux. Comme cette solution mobilise l'ensemble de l'industrie, les preneurs continueront de bénéficier d'un marché dynamique et concurrentiel pour leur régime.

Les adhérents aux régimes pourront quant à eux compter sur une protection abordable et complète, pour eux et leur famille.

L'industrie de l'assurance collective en sort également gagnante, selon Nathalie Laporte :

« En tant qu'assureurs, nous sommes préoccupés par la question du coût des régimes et les médicaments onéreux sont un défi important que nous devons relever.», explique-t-elle. « Nos clients veulent offrir à leurs employés une protection abordable et concurrentielle; lorsque nous les aidons à réaliser cet objectif, tout le monde en sort gagnant. »

5 exemples de médicaments onéreux

Le tableau ci-dessous montre 5 médicaments onéreux bien connus et leur coût estimé :

MédicamentApplicationsCoût annuel estimé
RevlimidAnémie, Myélome100 000 $
RemicadeMaladie de Crohn, Arthrite, polyarthrite psoriasis40 000 $
StelaraPsoriasis30 000 $
EnbrelArthrite, polyarthrite psoriasis25 000 $
HumiraArthrite, polyarthrite, Maladie de Crohn, psoriasis25 000 $