Frais médicaux

Instructions

  1. Remplir et signer le formulaire
  2. Rassembler les pièces justificatives originales
  3. Envoyer le tout à l’adresse indiquée sur le formulaire

Important

  • Vous devez conserver une copie de toute correspondance pour une période d'au moins 12 mois, sans exception.
  • Aucun document original ne vous sera retourné.

Certains médicaments très coûteux ou comportant de grands risques d'utilisation inappropriée doivent être préalablement autorisés par Desjardins Assurances avant de vous être remboursés.

Pour obtenir le formulaire d'un de ces médicaments ou en savoir plus consultez la section des médicaments exigeant une autorisation préalable.

Formulaires


Réclamation d’assurance maladie – Adhérent – 19132 (PDF, 1,6 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour soumettre une demande de prestations relatives à divers soins ou services de santé.

  • frais de médicaments
  • frais pour soins visuels
  • frais pour soins médicaux
  • services paramédicaux (chiropracticien, massothérapeute, physiothérapeute, etc.)
  • appareils et équipements

Important:

La demande doit être soumise au plus tard 12 mois après que les frais aient été engagés. Pour un traitement plus rapide, cette demande peut être effectuée en ligne pour certains types de frais par le biais du site sécurisé destiné aux adhérents. Pour vous assurer que votre demande est complète, n'hésitez pas à consulter notre aide-mémoire (PDF, 682 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre..


Demande de remboursement de médicaments de marque – Adhérent – 12126F (PDF, 1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour soumettre une demande d'autorisation pour le remboursement d'un médicament de marque lorsque les versions génériques équivalentes ne peuvent être prises pour des raisons médicales.

Important:

Ce formulaire s’adresse uniquement aux adhérents qui sont couverts par un régime à substitution générique obligatoire. Une section du formulaire doit être remplie par le médecin traitant et les honoraires qui pourraient être exigés pour le remplir sont à la charge de l'adhérent.


Demande de remboursement d’un médicament ne figurant pas sur la liste de médicaments dynamique (LMD) ou d’un médicament de marque – Adhérent – 13175F (PDF, 1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour soumettre une demande d'autorisation pour le remboursement d'un médicament qui ne figure pas sur la LMD ou d’un médicament de marque lorsque les versions génériques équivalentes ne peuvent être prises pour des raisons médicales.

Important:

Ce formulaire s’adresse uniquement aux adhérents qui sont couverts par un régime à paliers avec liste de médicaments dynamique. Une section du formulaire doit être remplie par le médecin traitant et les honoraires qui pourraient être exigés pour le remplir sont à la charge de l'adhérent.


Demande de prestations - Assurance soins à domicile – Adhérent – 98130F (PDF, 763 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour soumettre une demande de prestations pour des soins reçus à domicile si votre contrat prévoit cette garantie.

Important:

Le médecin ayant recommandé la période de convalescence et les professionnels de la santé consultés durant la convalescence doivent remplir une partie du formulaire. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'adhérent.


Déclaration d'enfants à charge de 18 à 25 ans ou de 21 à 25 ans inclus (selon les clauses du contrat) – Adhérent – 19131 (PDF, 1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour déclarer ou conserver le statut d'un enfant à charge ayant atteint l'âge de 18 ou de 21 ans, selon la limite d'âge prévue au contrat.

Important:

Ce formulaire doit habituellement être rempli et nous être transmis une fois par année, soit à chaque début de session d'automne. Pour en savoir plus sur la définition d'enfant à charge, nous vous recommandons de consulter votre contrat d'assurance ou votre administrateur de régime.


Confirmation de la déficience fonctionnelle d'un enfant à charge – Adhérent – 09296F (PDF, 740 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour nous informer de la déficience fonctionnelle d'un enfant à charge.

Important:

Une section de ce formulaire doit être remplie par le médecin traitant. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'adhérent.


Adhésion au dépôt direct – Adhérent – 16009F02 (PDF, 268 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour recevoir ses remboursements par dépôt direct et être avisé par courriel lorsque la réclamation de soins de santé ou de soins dentaires a été traitée.

Important:

Un spécimen de chèque portant la mention « ANNULÉ » devra nous être remis. L'adhésion au dépôt direct peut être effectuée en ligne par le biais du site sécurisé destiné aux adhérents.