Important : avant de commencer
Nous appeler afin d’obtenir la liste des documents à fournir. Selon votre situation, des documents autres que ceux disponibles ci-dessous pourraient être exigés.
- Imprimer, remplir et signer le formulaire.
- Rassembler les pièces justificatives originales.
- Envoyer le tout à l’adresse indiquée sur le formulaire.
Formulaires - Assurance maladies graves
Demandes de prestations pour maladies graves ou redoutées - Déclaration de l'assuré – 17025 (PDF, 178 Ko) S'ouvre dans une nouvelle fenêtre.
Pour soumettre une demande de prestations pour maladies grave ou redoutées, si votre contrat prévoit cette garantie.
Important:
La demande doit être accompagnée du formulaire 17026 qui doit être rempli par l'assuré et le médecin traitant.
Demande de prestation pour maladies graves ou redoutées - Rapport du médecin traitant – 17026 (PDF, 117 Ko) S'ouvre dans une nouvelle fenêtre.
À remplir par le médecin traitant et l'assuré lors d'une demande de prestations pour maladies grave ou redoutées.
Important:
Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'assuré.
Déclaration d'assurabilité – 00105F02 (PDF, 75 Ko) S'ouvre dans une nouvelle fenêtre.
Formulaire à remplir lorsque vous voulez déclarer qu'aucun changement n'est survenu dans les conditions d'assurabilité de la ou des personnes à assurer et que l'état de santé de celle(s)-ci ne s'est pas détérioré entre le moment de la signature de la proposition relative à ce contrat et la date de la présente déclaration.
Question d'assurabilité no.2 sur les maladies préexistantes – 07043F (PDF, 78 Ko) S'ouvre dans une nouvelle fenêtre.
Tableau de référence pour aider à remplir la question d'assurabilité no.2 sur les maladies préexistantes.