Régime à paliers avec liste de médicaments dynamique (LMD)

Ce régime vous incite à choisir des médicaments aussi efficaces et moins coûteux tout en vous garantissant un accès aux autres médicaments d’ordonnance couverts par votre régime.

Un régime, deux mesures de réduction des coûts :

1. Un régime comportant deux paliers de remboursement

Il prévoit deux niveaux de couverture pour les médicaments d’ordonnance.

1er palier

Une liste de médicaments de marque éprouvés cliniquement et les plus économiques, et leurs génériques équivalents. Elle comprend environ 85 % de tous les médicaments d’ordonnance offerts sur le marché. C’est ce que nous appelons la « liste de médicaments dynamique (LMD) ».

Reportez-vous à la liste complète des médicaments figurant sur la LMD (PDF, 6,5 Mo) S'ouvre dans une nouvelle fenêtre..

Votre pourcentage de remboursement sera plus élevé si votre médecin et vous choisissez des médicaments figurant sur cette liste.

2e palier

Une liste de tous les autres médicaments couverts par votre régime qui ne figurent pas sur la LMD du 1er palier.

Votre pourcentage de remboursement sera moins élevé si votre médecin vous prescrit des médicaments figurant sur cette liste.

Visionnez notre courte vidéo expliquant le fonctionnement de votre régime à paliers avec LMD.

2. Substitution générique obligatoire

Les deux paliers prévoient la substitution générique obligatoire. Cela signifie que vos remboursements seront calculés en fonction du coût du générique équivalent le moins coûteux offert sur le marché, à moins que vous n’ayez droit à une exemption médicale.

Si vous choisissez de prendre un médicament de marque alors qu’un générique équivalent est offert, vous devrez payer la différence entre les prix de ces deux médicaments.

Visionnez notre courte vidéo sur les avantages des médicaments génériques.

Mieux comprendre le régime à paliers avec la liste de médicaments dynamique – l’exemple de Simon

(4 min 53 s)

 

Note : Les informations placées entre crochets décrivent le contenu visuel et audio de la vidéo autre que le dialogue ou la narration.

[Mise en contexte : Tout au long de la vidéo, un narrateur nous présente le régime à paliers avec la liste de médicaments dynamique.]

Aujourd’hui, Simon est allé à la pharmacie chercher son médicament pour soigner ses ulcères d’estomac. Il a payé une partie du médicament seulement, puisqu’il bénéficie par son employeur d’un régime d’assurance médicaments à paliers avec une liste de médicaments dynamique.

Ce régime aide Simon à mieux gérer les coûts de ses médicaments d’ordonnance, qui comptent deux mesures importantes de gestion des coûts : deux paliers de remboursement; la substitution générique.

Le régime d’assurance médicaments de Simon comporte deux paliers de remboursement.

Le premier palier correspond aux médicaments qui figurent sur la liste de médicaments dynamique. C’est une liste de médicaments éprouvés cliniquement et possédant le meilleur rapport coût/efficacité, qui donne à Simon le meilleur produit à meilleur prix. Elle englobe environ 85 % de tous les médicaments d’ordonnance offerts sur le marché. On dit que c’est une liste « dynamique », car elle est mise à jour régulièrement; les médicaments sont ajoutés et retirés de la liste en fonction des informations médicales les plus récentes. Simon recevra une communication si des médicaments sont retirés de la liste, et cela bien à l’avance, pour lui laisser le temps de consulter son médecin.

Les coûts des médicaments sur cette liste sont plus économiques et permettent à Simon de recevoir un pourcentage de remboursement plus élevé.

Le deuxième palier représente la liste de médicaments qui ne figurent pas sur la liste de médicaments dynamique du premier palier. Le rapport coût/efficacité des médicaments du deuxième palier n’est pas aussi bon que ceux du premier palier.

Le deuxième palier permet à Simon d’obtenir un plus grand choix de médicaments, mais son pourcentage de remboursement sera moins élevé si son médecin et lui choisissent les médicaments figurant sur cette liste.

Cette approche à deux niveaux encourage Simon à s’impliquer davantage dans le choix des médicaments d’ordonnance pour sa famille et lui. S’il veut payer moins cher pour ses médicaments d’ordonnance, il devra, avec son médecin, choisir les médicaments offerts dans la liste du premier palier.

La substitution générique est la deuxième composante du régime. Les deux paliers comprennent des médicaments de marque et leurs médicaments génériques équivalents. Choisir un médicament générique au lieu d’un médicament de marque permet à Simon de payer moins cher pour ses médicaments et de choisir un bon rapport coût/efficacité.

Si Simon choisit toutefois de se procurer le médicament de marque, il devra payer la différence entre le coût de celui-ci et celui du médicament générique équivalent le moins cher.

Regardons l’exemple pour donner un aperçu de la réduction des dépenses de Simon s’il choisit un médicament générique équivalent à un médicament de marque qui se trouve sur la liste de médicaments dynamique. La majorité des médicaments pour le traitement des ulcères sont couverts par le régime de Simon. Les quatre médicaments offerts pour son traitement, de marque et générique, du premier et du deuxième palier, sont équivalents et sont tout aussi efficaces pour le traitement des ulcères.

Bien qu’ils soient tous couverts par son régime d’assurance médicaments, Simon débourserait moins pour le médicament générique qui figure au premier palier que pour tous les autres médicaments. À cause des différents pourcentages de remboursement par palier, il y a 20 % d’écart de coûts dans le remboursement des médicaments entre les deux paliers. Le régime de Simon rembourse un pourcentage plus élevé pour les coûts des médicaments du premier palier.

Peu importe le médicament que Simon choisit, au premier ou au deuxième palier, son remboursement sera calculé en fonction du prix du médicament générique équivalent, si disponible sur le marché.

Donnons un exemple. Au premier palier, le médicament de marque coûte 60 $ et le générique équivalent, 20 $.

Le régime de Simon rembourse 80 % du prix du médicament générique équivalent, qui coûte 20 $, ce qui égale 16 $ à payer par le régime.

Ce remboursement de 16 $ est toujours calculé à partir du coût du médicament générique et s’applique également au médicament de marque.

Le résultat est que Simon devra payer la balance de 44 $ pour le médicament de marque, qui coûte plus cher, et seulement 4 $ s’il opte pour le générique équivalent.

Rappelez-vous les deux mesures importantes : premièrement, le remboursement plus élevé parce que le médicament se trouve au premier palier, et deuxièmement, le choix du médicament générique équivalent.

Faites comme Simon. Discutez avec votre médecin pour vous assurer d’obtenir le médicament qui vous offre le meilleur rapport coût/efficacité pour votre famille et vous.