Pour l'administrateur

Instructions

  1. Remplir et signer le formulaire
  2. Rassembler les pièces justificatives originales
  3. Envoyer le tout à l’adresse indiquée sur le formulaire

Important

  • Vous devez conserver une copie de toute correspondance pour une période d'au moins 12 mois, sans exception.
  • Aucun document original ne vous sera retourné.

Formulaires


Demande d'adhésion – 9146 (PDF, 1,1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour soumettre une nouvelle demande d'adhésion ou une demande de remise en vigueur des protections d'un employé.

Important:

Selon les garanties demandées, il est possible que l'employé ait à remplir d'autres formulaires.


Demande de modifications par l'employeur – 9096 (PDF, 1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour nous informer de changements concernant un compte, tels que :

  • nouveau salaire;
  • retour au travail;
  • fin d'emploi;
  • invalidité;
  • changement d'adresse de l'entreprise;
  • nouvel administrateur de régime, etc.

Avis de modifications – 20017 (PDF, 101 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour nous informer de changements concernant un compte, tels que :

  • nouveau salaire;
  • départ;
  • retour au travail;
  • invalidité.

Demande d'exemption ou de participation (à la suite d'une fin d'exemption) – 02757 (PDF, 1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour l'adhérent qui ne souhaite pas bénéficier de certaines protections car il est déjà couvert par des garanties comparables en vertu d'un autre régime, ou encore, pour celui qui souhaite recommencer à en bénéficier après en avoir été exempté.


Demande de modifications par l'adhérent – 04035F (PDF, 1,2 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Permet d'apporter les changements suivants au contrat :

  • modifier ou annuler des protections;
  • ajouter des garanties facultatives;
  • signaler une exemption ou une fin d'exemption;
  • ajouter des personnes à charge admissibles.

Déclaration des personnes à charge – 00291F (PDF, 590 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour modifier les coordonnées d'une personne à charge déjà inscrite ou en inscrire une nouvelle.

Important:

Avant de remplir ce formulaire, assurez-vous que votre régime offre la gestion des personnes à charge. L'âge admissible des personnes à charge peut varier d'un contrat à l'autre. Soyez vigilant!


Avis de retour au travail – 00159F (PDF, 1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour nous informer du retour au travail d'un employé après une absence.

Important:

Ce document doit être rempli et nous être retourné dès que la date de retour est confirmée ou au plus tard le jour même où l'employé reprend le travail.

Avis de retour au travail – 00159F01 (PDF, 1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour nous informer du retour au travail d'un employé après une absence.

Important:

Ce document doit être rempli et nous être retourné dès que la date de retour est confirmée ou au plus tard le jour même où l'employé reprend le travail.


Demande d'adhésion au débit préautorisé d'entreprise - Garanties assurées – 09240F (PDF, 741 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À remplir par l’administrateur pour nous autoriser à prélever, chaque mois, sur un compte bancaire, le montant requis pour régler les primes relatives aux garanties assurées.

Important:

Un spécimen de chèque portant la mention « ANNULÉ » devra nous être transmis.


Demande d’adhésion au débit préautorisé d’entreprise – Services administratifs seulement (SAS) – 09240F02 (PDF, 721 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À remplir par l’administrateur pour nous autoriser à prélever, chaque mois, sur un compte bancaire, le montant requis pour régler le total des prestations et des frais facturés relativement aux garanties autoassurées.

Important:

Un spécimen de chèque portant la mention « ANNULÉ » devra nous être transmis.


Demande d’adhésion au débit préautorisé d’entreprise – Garanties assurées et autoassurées sur base budgétée (BASO) – 09240F05 (PDF, 746 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À remplir par l’administrateur pour nous autoriser à prélever, chaque mois, sur un compte bancaire, le montant requis pour régler le total présenté sur le relevé de primes combinées, qui inclut les garanties assurées et autoassurées sur base budgétée (BASO).

Important:

Un spécimen de chèque portant la mention « ANNULÉ » devra nous être transmis.


Questionnaire sur la santé et les habitudes de vie (Rapport d'assurabilité) – 20009 (PDF, 387 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À remplir lors d'une demande d'adhésion à un régime d'assurance collective, selon les dispositions prévues au contrat.

Important:

Ce document doit être rempli uniquement à la demande de Desjardins Assurances.

Ne s'applique pas au régime de soins dentaires, pour lequel vous devez plutôt utiliser le formulaire 20021 (PDF, 429 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.. Il arrive parfois que l'on demande une évaluation professionnelle de l'état de santé du demandeur avant de prendre une décision dans un dossier.


Rapport d'assurabilité - Soins dentaires – 20021 (PDF, 429 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À remplir lors d'une demande d'adhésion à un régime de soins dentaires, selon les dispositions prévues au contrat.

Important:

Ce document doit être rempli uniquement à la demande de Desjardins Assurances.

S'applique uniquement aux régimes de soins dentaires. Pour les autres demandes d'adhésion, il faut plutôt utiliser le formulaire 20009 (PDF, 387 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. .


Rapport d'assurabilité – Maladies graves - 98140F (PDF, 813 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À remplir lorsque la garantie Maladies graves est demandée, selon les dispositions prévues à votre contrat.

Important:

Il arrive parfois que l'on demande une évaluation professionnelle de l'état de santé du demandeur avant de prendre une décision dans un dossier.


Formulaire pour rapport d’assurabilité – Garanties demandées – 17100F (PDF, 1,1 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

À remplir par les administrateurs de groupes autoadministrés ou TED et joindre au rapport d’assurabilité.


Réquisition de formulaires 9154 (PDF, 972 Ko) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Pour commander des formulaires papier.


Règlement à prix coûtant majoré – 14302F

Pour une demande de remboursement exceptionnel de frais médicaux ou dentaires qui ne sont pas couverts en vertu de votre régime d’assurance collective ou de votre régime d’avantages sociaux non assurés (RASNA).

Règlement à prix coûtant majoré – Québec (PDF, 1,5 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Règlement à prix coûtant majoré – Ontario (PDF, 1,5 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Règlement à prix coûtant majoré – Terre-Neuve et Labrador (PDF, 1,5 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Règlement à prix coûtant majoré – Alberta (PDF, 1,5 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Règlement à prix coûtant majoré – Manitoba (PDF, 1,5 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Règlement à prix coûtant majoré – Saskatchewan (PDF, 1,5 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Règlement à prix coûtant majoré – Colombie-Britannique (PDF, 1,5 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Règlement à prix coûtant majoré – Nouveau-Brunswick (PDF, 1,5 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Règlement à prix coûtant majoré – Nouvelle-Écosse (PDF, 1,5 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Règlement à prix coûtant majoré – Île-du-Prince-Edouard (PDF, 1,5 Mo) S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.